Dra Adriana Sarto
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Trombofilias y Complicaciones Gestacionales
¿Qué son las trombofilias?
Las trombofilias son desórdenes de la coagulación de la sangre con tendencia a la hipercoagulabilidad que resultan en un riesgo incrementado para el desarrollo de coágulos (trombosis).Estos desequilibrios de la coagulación pueden ser adquiridos y/o hereditarios y tienen una prevalencia estimada en la población del 10-15%.Las mujeres portadoras de trombofilia tienen durante el embarazo un riesgo incrementado para desarrollar enfermedad tromboembólica (trombosis venosa, trombosis arterial, tromboembolismo de pulmón) tanto en el período gestacional como durante el puerperio.Además es importante considerar que la terapia hormonal, como los anticonceptivos orales, la terapia de reemplazo hormonal utilizada durante la menopausia o en mujeres con falla ovárica precoz y las hormonas utilizadas en la inducción de la ovulación en técnicas de reproducción asistida potencian el riego trombótico en mujeres portadoras de trombofiliias.En los últimos años se observó que las mujeres portadoras de trombofilia presentaban mayor riesgo de padecer ciertas complicaciones gestacionales (aborto recurrente y complicaciones vasculares placentarias tardías), debido a la formación de coágulos en la microvasculatura placentaria. Muchas de estas complicaciones que ocurrían a veces de manera recurrente en sucesivos embarazos, no tenían explicación para la ciencia. Hoy un diagnóstico y tratamiento apropiado en estas mujeres, logra llevar los embarazos a feliz término.Es importante remarcar que no todas las personas con trombofilia desarrollaran trombosis o complicaciones de embarazo. Otros factores predisponentes que a veces se logran determinar y otras veces no, actúan como mecanismo coadyuvante de las trombofilias para que éstas se manifiesten clínicamente con una complicación.
¿Son frecuentes las trombofilias?
Entre el 10-15% de la población general presenta alguna trombofilia, y como dijimos previamente muchas veces no se manifiesta clínicamente.Cuando la prevalencia se determina en población de riesgo, es decir en aquella población que clínicamente ha presentado algún evento de trombosis, la prevalencia es mucho mayor.Si consideramos a aquellas mujeres que han tenido un episodio de trombosis venosa profunda durante el embarazo, encontramos que el 50% de estas mujeres son portadoras de trombofilia.Si consideramos mujeres que han tenido antecedente de abortos repetidos inexplicables o complicaciones vasculares placentarias tardías, encontramos que el 60% de ellas tiene trombofilia.
¿Cuales son las trombofilias?
Las trombofilias se clasifican en:1). Adquiridas y 2). Hereditarias.
1. Dentro de las adquiridas podemos mencionar a los anticuerpos antifosfolipídicos (anticoagulante lúpico, anticardiolipinas IgG e IgM, anti beta glicoproteína I IgG e IgM), algunos casos de hiperhomocisteinemia (realacionada a cuadros de malaabsorción intestinal como en el caso de la enfermedad celíaca, a deficiencias nutricionales en el caso de mujeres vegetarianas estrictas o con trastornos de la conducta alimentaria) e hipofibrinolisis (relacionada al hábito de fumar o la obesidad)
2. Dentro de las trombofilias hereditarias encontramos la deficiencia de los inhibidores de la coagulación de la sangre (proteina S, proteina C, Antitrombina) y los polimorfismos trombofílicos genéticos (Factor V Leiden, Protrombina 20210, MTHFRC677T homocigota, PAI 4G/4G)La prevalencia de las diferentes trombofilias en la población general es variable. Algunas son muy frecuentes (PAI 4G/4G) y otras muy infrecuentes (Deficiencia de antitrombina)Además el grado de riesgo trombótico (ya sea manifestado como trombosis clínica o complicación gestacional) es diferente para cada trombofilia. Un concepto importante, que mencionamos previamente, es que ser portador de trombofilia combinada (2 o más trombofilias) aumenta sin duda el riesgo de trombosis o complicación gestacional.
¿Por qué mecanismo las trombofilias producen complicaciones de embarazo?
En este aspecto aún queda mucho por investigar. Se piensa hoy que las trombofilias pueden afectar la evolución del embarazo por 2 mecanismos:1. Mecanismo procoagulante que activa la cascada final de la coagulación generando trombina, esta sustancia provoca una trombosis de los vasos placentarios y finalmente, se llega a insuficiencia placentaria. Es posible que este sea el mecanismo predominante en aquellas pérdidas de embarazo que se producen luego que se ha instaurado la circulación placentaria (a partir de 10 semana de gestación) y en los casos de complicaciones vasculares placentarias tardías.2. Disregulación inmune: la trombina generada por la trombofilia, desencadena en la embarazada una respuesta inflamatoria desde las paredes de los vasos, la cual es agresora para el embarazo ya que provoca liberación de sustancias (citoquinas) que promueven más generación de trombina. Es posible que este mecanismo sea el predominante en las fallas reproductivas tempranas (abortos tempranos de menos de 10 semanas de gestación).
Abortos espontáneos
Se define como aborto espontáneo a la pérdida del embarazo comprendida entre el momento de la implantación embrionaria hasta la semana 22 de gestación.Según el momento en que ocurre se clasifican:• Preclínicos o bioquímicos: Son aquellos abortos que ocurren antes de la 6 semana de gestación, en los cuales el embarazo sólo logra evidenciarse con un test de bHCG (test bioquímico de embarazo) y se pierde tan tempranamente que no se llega a ver saco embrionario en la ecografía obstétrica.• Clínicos: Son aquellos abortos que ocurren luego de la 6 semana y en los que llega a observarse saco embrionario en la ecografía obstétrica. Estos a su ves se clasifican en:- Embriónarios: Cuando ocurren entre las semanas 6 a 10 de gestación- Fetales: Cuando ocurren luego de la semana 10 de gestaciónSi bien el término aborto se utiliza de manera general para describir la interrupción espontánea de un embarazo, aclarar alguna terminología es útil ya que se mencionan en la práctica medica cotidiana.Se prefiere el término aborto para aquellos casos en que el producto de la concepción es expulsado ya sea en forma completa o incompleta.Se habla de huevo muerto retenido cuando se detecta que el embarazo se ha detenido intraútero y no ha sido expulsado.El término saco anembrionado o huevo huero se refiere a aquellos casos en que por ecografía se observó saco embrionario pero no se visualizó el embrión.Un dato que los médicos tenemos en cuenta, es saber si previo a la detención del embarazo se observó actividad cardíaca positiva durante la ecografía obstétricaLa tasa de aborto en la población general es de alrededor del 15%, si bien esta cifra puede ser mayor o menor dependiendo fundamentalmente de la edad de la mujer, estamos diciendo que es esperable que de cada 100 mujeres que se embarazan, 15 lo pierdan. Mas del 90% de estas pérdidas, son abortos tempranos, es decir de menos de 10 semanas de gestación.¿Que ocurre a futuro con las mujeres que han tenido un aborto temprano?Se sabe que de estas 15 mujeres que tuvieron un aborto temprano, si médicamente no se interviene, 10 a 12 de ellas tendrán luego bebés sin problemas. En estas mujeres se ha tratado de un aborto esporádico, causado en general por algún problema cromosómico azaroso propio de ese embrión que lo hace imcompatible con la vida.Mientras que 3 a 5 de esas mujeres que tuvieron un aborto temprano repetirán un segundo aborto a futuro y quedaran incluidas en el término abortadora recurrente
Las trombofilias son desórdenes de la coagulación de la sangre con tendencia a la hipercoagulabilidad que resultan en un riesgo incrementado para el desarrollo de coágulos (trombosis).Estos desequilibrios de la coagulación pueden ser adquiridos y/o hereditarios y tienen una prevalencia estimada en la población del 10-15%.Las mujeres portadoras de trombofilia tienen durante el embarazo un riesgo incrementado para desarrollar enfermedad tromboembólica (trombosis venosa, trombosis arterial, tromboembolismo de pulmón) tanto en el período gestacional como durante el puerperio.Además es importante considerar que la terapia hormonal, como los anticonceptivos orales, la terapia de reemplazo hormonal utilizada durante la menopausia o en mujeres con falla ovárica precoz y las hormonas utilizadas en la inducción de la ovulación en técnicas de reproducción asistida potencian el riego trombótico en mujeres portadoras de trombofiliias.En los últimos años se observó que las mujeres portadoras de trombofilia presentaban mayor riesgo de padecer ciertas complicaciones gestacionales (aborto recurrente y complicaciones vasculares placentarias tardías), debido a la formación de coágulos en la microvasculatura placentaria. Muchas de estas complicaciones que ocurrían a veces de manera recurrente en sucesivos embarazos, no tenían explicación para la ciencia. Hoy un diagnóstico y tratamiento apropiado en estas mujeres, logra llevar los embarazos a feliz término.Es importante remarcar que no todas las personas con trombofilia desarrollaran trombosis o complicaciones de embarazo. Otros factores predisponentes que a veces se logran determinar y otras veces no, actúan como mecanismo coadyuvante de las trombofilias para que éstas se manifiesten clínicamente con una complicación.
¿Son frecuentes las trombofilias?
Entre el 10-15% de la población general presenta alguna trombofilia, y como dijimos previamente muchas veces no se manifiesta clínicamente.Cuando la prevalencia se determina en población de riesgo, es decir en aquella población que clínicamente ha presentado algún evento de trombosis, la prevalencia es mucho mayor.Si consideramos a aquellas mujeres que han tenido un episodio de trombosis venosa profunda durante el embarazo, encontramos que el 50% de estas mujeres son portadoras de trombofilia.Si consideramos mujeres que han tenido antecedente de abortos repetidos inexplicables o complicaciones vasculares placentarias tardías, encontramos que el 60% de ellas tiene trombofilia.
¿Cuales son las trombofilias?
Las trombofilias se clasifican en:1). Adquiridas y 2). Hereditarias.
1. Dentro de las adquiridas podemos mencionar a los anticuerpos antifosfolipídicos (anticoagulante lúpico, anticardiolipinas IgG e IgM, anti beta glicoproteína I IgG e IgM), algunos casos de hiperhomocisteinemia (realacionada a cuadros de malaabsorción intestinal como en el caso de la enfermedad celíaca, a deficiencias nutricionales en el caso de mujeres vegetarianas estrictas o con trastornos de la conducta alimentaria) e hipofibrinolisis (relacionada al hábito de fumar o la obesidad)
2. Dentro de las trombofilias hereditarias encontramos la deficiencia de los inhibidores de la coagulación de la sangre (proteina S, proteina C, Antitrombina) y los polimorfismos trombofílicos genéticos (Factor V Leiden, Protrombina 20210, MTHFRC677T homocigota, PAI 4G/4G)La prevalencia de las diferentes trombofilias en la población general es variable. Algunas son muy frecuentes (PAI 4G/4G) y otras muy infrecuentes (Deficiencia de antitrombina)Además el grado de riesgo trombótico (ya sea manifestado como trombosis clínica o complicación gestacional) es diferente para cada trombofilia. Un concepto importante, que mencionamos previamente, es que ser portador de trombofilia combinada (2 o más trombofilias) aumenta sin duda el riesgo de trombosis o complicación gestacional.
¿Por qué mecanismo las trombofilias producen complicaciones de embarazo?
En este aspecto aún queda mucho por investigar. Se piensa hoy que las trombofilias pueden afectar la evolución del embarazo por 2 mecanismos:1. Mecanismo procoagulante que activa la cascada final de la coagulación generando trombina, esta sustancia provoca una trombosis de los vasos placentarios y finalmente, se llega a insuficiencia placentaria. Es posible que este sea el mecanismo predominante en aquellas pérdidas de embarazo que se producen luego que se ha instaurado la circulación placentaria (a partir de 10 semana de gestación) y en los casos de complicaciones vasculares placentarias tardías.2. Disregulación inmune: la trombina generada por la trombofilia, desencadena en la embarazada una respuesta inflamatoria desde las paredes de los vasos, la cual es agresora para el embarazo ya que provoca liberación de sustancias (citoquinas) que promueven más generación de trombina. Es posible que este mecanismo sea el predominante en las fallas reproductivas tempranas (abortos tempranos de menos de 10 semanas de gestación).
Abortos espontáneos
Se define como aborto espontáneo a la pérdida del embarazo comprendida entre el momento de la implantación embrionaria hasta la semana 22 de gestación.Según el momento en que ocurre se clasifican:• Preclínicos o bioquímicos: Son aquellos abortos que ocurren antes de la 6 semana de gestación, en los cuales el embarazo sólo logra evidenciarse con un test de bHCG (test bioquímico de embarazo) y se pierde tan tempranamente que no se llega a ver saco embrionario en la ecografía obstétrica.• Clínicos: Son aquellos abortos que ocurren luego de la 6 semana y en los que llega a observarse saco embrionario en la ecografía obstétrica. Estos a su ves se clasifican en:- Embriónarios: Cuando ocurren entre las semanas 6 a 10 de gestación- Fetales: Cuando ocurren luego de la semana 10 de gestaciónSi bien el término aborto se utiliza de manera general para describir la interrupción espontánea de un embarazo, aclarar alguna terminología es útil ya que se mencionan en la práctica medica cotidiana.Se prefiere el término aborto para aquellos casos en que el producto de la concepción es expulsado ya sea en forma completa o incompleta.Se habla de huevo muerto retenido cuando se detecta que el embarazo se ha detenido intraútero y no ha sido expulsado.El término saco anembrionado o huevo huero se refiere a aquellos casos en que por ecografía se observó saco embrionario pero no se visualizó el embrión.Un dato que los médicos tenemos en cuenta, es saber si previo a la detención del embarazo se observó actividad cardíaca positiva durante la ecografía obstétricaLa tasa de aborto en la población general es de alrededor del 15%, si bien esta cifra puede ser mayor o menor dependiendo fundamentalmente de la edad de la mujer, estamos diciendo que es esperable que de cada 100 mujeres que se embarazan, 15 lo pierdan. Mas del 90% de estas pérdidas, son abortos tempranos, es decir de menos de 10 semanas de gestación.¿Que ocurre a futuro con las mujeres que han tenido un aborto temprano?Se sabe que de estas 15 mujeres que tuvieron un aborto temprano, si médicamente no se interviene, 10 a 12 de ellas tendrán luego bebés sin problemas. En estas mujeres se ha tratado de un aborto esporádico, causado en general por algún problema cromosómico azaroso propio de ese embrión que lo hace imcompatible con la vida.Mientras que 3 a 5 de esas mujeres que tuvieron un aborto temprano repetirán un segundo aborto a futuro y quedaran incluidas en el término abortadora recurrente
